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各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣直、省市屬各單位：

　　現(xiàn)將《三明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)2024年三明市全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案的通知》（明政辦規(guī)〔2023〕5號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，我縣具體實施細則由縣醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)文，請一并貫徹執(zhí)行。

　　尤溪縣人民政府辦公室

　　2023年9月25日

　　（此件主動公開）

　　三明市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)2024年三明市全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案的通知

　　明政辦規(guī)〔2023〕5號

各縣(市、區(qū))人民政府，市直各單位:

　　《2024年三明市全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

　　根據(jù)黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和省銀保監(jiān)局、醫(yī)保局、金融監(jiān)管局等三部門《關(guān)于規(guī)范定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展進一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》（閩銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕147號）精神，為促進我市商業(yè)補充醫(yī)療保險加快發(fā)展，滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求，結(jié)合近年來三明市全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險（以下簡稱“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”）實施情況，特制定2024年實施方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實習(xí)近平總書記來閩、來明考察重要講話重要指示精神，堅持以人民為中心的醫(yī)療保障工作理念，切實提升人民群眾醫(yī)療保障水平。通過改革探索和制度創(chuàng)新，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上建立覆蓋全民的商業(yè)補充醫(yī)療保險制度，促進補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等功能互補，著力減輕人民群眾重特大疾病負擔(dān)，滿足人民群眾多樣化健康保障需求，構(gòu)建新時代健康保障體系，持續(xù)增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　二、基本原則

　　（一）政府引導(dǎo)，合力推進。全市統(tǒng)一建立名稱為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險制度。按“政府引導(dǎo)、公益運行、商保承辦、自負盈虧”的原則，在制度建設(shè)、政策規(guī)劃、宣傳推動、保費征收和監(jiān)督管理等方面發(fā)揮好政府職能，提高人民群眾的自我健康保險意識，推進制度廣泛覆蓋。

　　（二）全民準(zhǔn)入，保障公平。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”對我市基本醫(yī)療保險參保人員實行全民準(zhǔn)入，鼓勵和支持所有參保人員購買“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”。全體職工基本醫(yī)療保險參保人員、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員實行相同的保費標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）公益運行，確保待遇。適應(yīng)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)特點、疾病譜變化、罕見病治療等需求，設(shè)計符合我市實際的普惠型保險產(chǎn)品。在參保人享受本市基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，對醫(yī)療保險支付范圍外的項目和費用的進行保障，最大程度惠及廣大重病、重費用負擔(dān)群體。

　　（四）商保承辦，自負盈虧。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)承辦，承保機構(gòu)自負盈虧、自擔(dān)風(fēng)險，建立健全費用核算、費用控制、賠付率管控機制，加強保險精算平衡，提高運行效率、服務(wù)水平和管理質(zhì)量，有效降低運行成本，注重可持續(xù)發(fā)展。

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）市級統(tǒng)籌。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實行市級統(tǒng)籌管理，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、管理要求由承保機構(gòu)統(tǒng)一確定。

　　（二）覆蓋范圍。三明市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員、因工作或生活在三明長期居住的非三明地區(qū)參保基本醫(yī)療保險新市民、參保福建省基本醫(yī)療保險的港澳臺同胞均可自主選擇購買全民健康補充醫(yī)療保險，承保機構(gòu)不得以年齡、性別、職業(yè)、病史等條件限制群眾參保。

　　（三）籌資機制。結(jié)合經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素,科學(xué)確定保費標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.保費標(biāo)準(zhǔn)：150元/（年·人）。

　　2.保費繳納：參保人自愿參加“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，可使用微信、銀行卡、醫(yī)保個人賬戶、現(xiàn)金繳納保費。職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及家庭共濟賬戶可為本人及家庭成員繳納保費。

　　3.使用微信支付、銀行卡等方式繳費的，經(jīng)參保人員確認(rèn)同意今后年度自動續(xù)保委托代扣代繳的，次年開始參保人員未提出停止續(xù)保要求的，給予辦理續(xù)保相關(guān)手續(xù)。

　　4.參保資助：對于特困供養(yǎng)人員、革命“五老”人員（含“五老”遺偶）、低保對象、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)的兒童）的困難群體，各縣（市、區(qū)）要加強資金保障，確保及時繳費投保，項目主承保保險公司負責(zé)相關(guān)承保事宜及保費收繳。各縣（市、區(qū)）政府可參照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保費征收規(guī)定，針對性地出臺政策對其他特殊群體予以參保資助。

　　（四）投保時間和保險期限。2023年12月31日前為2024年“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”集中參保繳費時間。在集中參保繳費截止期前完成參保繳費手續(xù)的參保人員，于2024年1月1日起保，保險期限一年。

　　（五）保障范圍。三明普惠醫(yī)聯(lián)保產(chǎn)品是與我市“按疾病診斷相關(guān)分組”收付費改革（簡稱C-DRG）銜接的健康保險產(chǎn)品，能有效保障“三醫(yī)聯(lián)動”改革的整體性、協(xié)同性，保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等實行有效銜接、功能互補，主要對相關(guān)合理、合規(guī)醫(yī)療費用實行保障，具體以當(dāng)年度產(chǎn)品正式披露信息為準(zhǔn)。

　　（六）待遇水平。 

　　1.待遇享受：

　　（1）在規(guī)定時間內(nèi)足額繳納保險費用的參保人員，在享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

　　（2）因欠繳保費、中斷參保關(guān)系等原因暫停或終止基本醫(yī)療保險待遇的，原則上不享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

　　（3）欠繳基本醫(yī)療保險保費人員按規(guī)定補繳后、中斷基本醫(yī)療保險關(guān)系人員重新續(xù)保基本醫(yī)療保險后，自享受基本醫(yī)療保險待遇后開始享受“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”待遇。

　　2.起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療合理費用，經(jīng)醫(yī)保報銷后（含大病保險）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。其余責(zé)任的起付標(biāo)準(zhǔn)、保障責(zé)任及報銷比例如下：

　　3.兜底保障：若全市參保率達到20%，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的人群，個人自付醫(yī)療費用封頂12萬元；若全市參保率達到30%，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)的人群，個人自付醫(yī)療費用封頂10萬元。

　　4.符合條件的救助對象，在賠付比例上予以傾斜，救助對象特定既往癥人群參照健康人群的賠償比例，即：責(zé)任一保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按100%，責(zé)任二保障范圍內(nèi)特定既往癥人群的賠償比例按80%，其余保障內(nèi)容不變。

　　（七）政策支持。對“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的發(fā)展予以政策支持，引導(dǎo)承保機構(gòu)做好保險服務(wù)，提高人民群眾的參保積極性，促進多層次醫(yī)療保障體系更好發(fā)揮共濟減負作用。

　　1.參保動員。各縣（市、區(qū)）政府要對重點人員做好參保引導(dǎo)和政策支持，做到職工、困難人員、在校學(xué)生應(yīng)保盡保。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、醫(yī)保部門等單位與承保機構(gòu)做好協(xié)同配合，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保征收與“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保共同部署、共同推進。各縣（市、區(qū)）“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”參保率不低于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保繳交人數(shù)的20%，力爭達到30%，參保率納入對各縣（市、區(qū)）工作績效考核。

　　2.信息共享。以醫(yī)保數(shù)據(jù)安全規(guī)范管理為基礎(chǔ)，對全民健康商業(yè)補充醫(yī)療保險提供醫(yī)保數(shù)據(jù)精算支持。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極參與“一站式”結(jié)算的系統(tǒng)建設(shè)，并提供必要配合。逐步完善醫(yī)保商保直付平臺功能，在條件成熟的情況下為“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”理賠直賠“一站式”結(jié)算做好平臺支撐。

　　3.繳費渠道。充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢，通過“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”微信公眾號，全面實施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成。

　　（八）運行管理。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”實行公益運行，由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)承辦，經(jīng)營和運行接受醫(yī)保、銀保監(jiān)等政府部門的監(jiān)督和管理，實行自負盈虧。

　　1.確定承保機構(gòu)。在政府相關(guān)部門引導(dǎo)基礎(chǔ)上，以合理機制選定服務(wù)水平高、風(fēng)險償付能力強的保險公司，由保險公司自行探索，采取共保等方式承擔(dān)。通過再保機制，分擔(dān)保險責(zé)任，分散理賠風(fēng)險，實現(xiàn)項目可持續(xù)化經(jīng)營。銀保監(jiān)分局按相關(guān)監(jiān)管辦法進行定期監(jiān)督和管理。

　　2.賠付率管控機制。“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”籌集資金除必要費用外，在保證可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，要確保用于參保人員待遇賠付。年度凈利潤超過3%時，超過部分設(shè)立健康管理基金，在政府相關(guān)部門引導(dǎo)下，統(tǒng)籌用于健康支出。

　　3.宣傳推廣。各縣（市、區(qū)）相關(guān)工作人員要注冊為公益推廣員，協(xié)助推廣“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，提升關(guān)注度。

　　4.制定細則。承保機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本實施方案，出臺具體服務(wù)流程等規(guī)定，報市醫(yī)保局存檔。

　　四、保障措施

　　（一）加強組織協(xié)調(diào)。成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長的“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員由教育、工信、民政、財政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、衛(wèi)健、金融監(jiān)管、銀保監(jiān)、醫(yī)保、總工會、殘聯(lián)等部門及保險企業(yè)共同組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局。各縣（市、區(qū)）相關(guān)部門按照市級統(tǒng)一部署開展宣傳動員、保費征繳等工作。

　　（二）落實責(zé)任分工。 

　　1.醫(yī)保部門統(tǒng)籌制定政策，提供精算支持，指導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)做好產(chǎn)品的政策指導(dǎo)、推廣和宣傳等工作。

　　2.銀保監(jiān)部門負責(zé)對承保機構(gòu)的資質(zhì)、運營等做好備案管理；金融局負責(zé)動員金融單位積極參與提升參保率。

　　3.財政、民政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村等部門要加大對原有政府出資型健康扶貧保險類產(chǎn)品的整合力度，做好制度銜接，提高資金使用效率。困難群體由各縣（市、區(qū)）民政部門負責(zé)提供身份信息，并與相關(guān)保險公司核對財政補助參保名單后報當(dāng)?shù)刎斦块T申請資金，確保及時繳費投保，所需資金由市級、各縣（市、區(qū)）財政統(tǒng)籌落實保障。

　　4.衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療機構(gòu)的診療規(guī)范行為做好監(jiān)督指導(dǎo)，協(xié)助推廣“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”，各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）要配合做好“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的一站式直賠服務(wù)工作及理賠服務(wù)站建設(shè)。

　　5.教育部門做好宣傳、推動在校學(xué)生參保工作，采取現(xiàn)場、微信、銀行代扣代繳和職工基本醫(yī)療保險個人賬戶及家庭共濟賬戶等多種方式繳納保費參保。

　　6.工信部門做好企業(yè)在職員工和退休人員參保繳費的宣傳動員，鼓勵企業(yè)積極為員工統(tǒng)一購買。

　　7.殘聯(lián)、總工會等部門按各自職責(zé)做好宣傳、指導(dǎo)、配合支持等工作。

　　8.承保機構(gòu)做好市場調(diào)研，結(jié)合相關(guān)部門意見做好精算分析和產(chǎn)品開發(fā)，健全管理機制，完善系統(tǒng)建設(shè)，為參保人員做好保險服務(wù)。

　　（三）做好綜合保障。各縣（市、區(qū)）政府要高度重視“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”的引導(dǎo)動員工作，建立困難人員參保資助制度，做好單位職工、在校學(xué)生重點宣傳工作。

　　（四）強化宣傳引導(dǎo)。推廣“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”是持續(xù)深化三明醫(yī)改，解決人民群眾因病致貧、返貧問題的重要舉措，宣傳部門要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分運用融媒體平臺，廣泛宣傳醫(yī)保惠民政策，及時報道典型案例，普及商業(yè)健康保險知識，增強人民群眾的健康保險意識，共同營造良好工作氛圍。

　　本方案自印發(fā)之日起試行，有效期至2024年12月31日。

　　三明市人民政府辦公室

　　2023年7月20日

　　（此件主動公開）